Linfoma Folicular Nodal
Entidad: Linfoma Folicular Nodal
DEFINICIÓN: Linfoma no Hodgkin que se caracteriza por una proliferación de células B cuya estructura nodular de la arquitectura folicular se conserva, deriva de centros germinales y tanto de centrocitos y centroblastos.
CLÍNICA:
EPIDEMIOLOGÍA: En EUA comprenden el 35% de los linfomas no Hodgkin (LNH) con una incidencia estimada de 3.18 casos por cada 100,000 personas. En Centroamérica y Latinoamérica es menos común y comprenden cerca del 20% de todos los LNH.
La incidencia se incrementa con la edad, siendo la presentación más frecuente en individuos de edad media y ancianos (3). La edad media al momento del diagnóstico es de 65 años. Raramente se presenta en niños o adolescentes.
PRESENTACIÓN: Generalmente se presenta como enfermedad diseminada al momento del diagnóstico, incluyendo ganglios linfáticos cervicales, torácicos, inguinales o de la región femoral. El hígado, bazo y médula ósea están involucrados en >50% de los casos al momento del diagnóstico
El curso clínico es variable: algunos pacientes tienen un enfermedad indolente y estable durante muchos años, mientras que algunos progresan de forma rápida y requieren tratamiento.
LOCALIZACIÓN: Afecta predominantemente ganglios linfáticos, aunque puede afectar bazo, médula ósea, anillo de Waldeyer. Otros menos frecuentes: tracto gastrointestinal, tejidos blandos, piel, anexos oculares, testículos y mama.
PATOLOGÍA:
PATOGENIA: Se origina a partir de las células B del centro germinal, tanto centrocitos (células pequeñas hendidas de los centros germinales) y centroblastos (células grandes no hendidas de centros germinales).
La patogénesis del linfoma folicular no está completamente esclarecida. Cerca del 85% de los pacientes tienen la translocación t(14;18), lo que resulta en sobreexpresión de la proteína Linfoma/leucemia 2 de células B (BCL-2), ocurre en la médula ósea debido a un error en la recombinación de los segmentos V(D)J. Sin embargo, es claro que son necesarios múltiples eventos genéticos y epigenéticos para el desarrollo de linfoma folicular, ya que t(14;18) se puede identificar células normales de centros germinales y en sangre periférica en individuos normales.
MOLECULAR:
El desarrollo de la mayoría de los Linfomas foliculares reside en la sobreexpresión de BCL-2 que se localiza en la banda cromosómica 18q21. BCL-2 es un oncogén que bloquea la muerte células programada; por lo tanto, prolonga la supervivencia celular, confiriendo ventaja adaptativa a células portadoras de esta mutación.
MACROSCOPIA: Tumores de aspecto nodular.
Reemplazo de parénquima ganglionar por tumor con aspecto de carne de pescado; con superficie de aspecto nodular.
MICROSCOPIA: patrón folicular; folículos neoplásicos = poco definidos, carecen de zona del manto. Compuesto por los siguientes grupos celulares: células pequeñas con escaso citoplasma, núcleo grande, irregular, con identaciones o repliegues, estás células se han denominado germinocitos, centrocitos, linfocitos pobremente diferenciados. Las células grandes son dos o tres veces del tamaño de los linfocitos normales, tienen núcleo vesicular con uno o tres nucléolos, generalmente adyacentes a la membrana celular, estás células se han denominado germinoblastos, centroblastos, histiocitos, linfoblastos, algunas pueden ser binucleadas y parecerse a la célula de Reed-Sternberg. Otro tipo de célula en el linfoma folicular es la célula dendrítica folicular no neoplásica,
Se reconocen dos patrones de crecimiento, el folicular y el difuso; se definen por la presencia (patrón de crecimiento folicular) o ausencia (patrón difuso) de mallas de células dendríticas foliculares asociadas a la proliferación neoplásica.
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GRADO:
Se asigna un grado histológico de acuerdo a la proporción de centroblastos y centrocitos de la proliferación nodular.
La distinción entre el grado 1 y el grado 2 no es clínicamente importante y, el grado puede ser reportado como 1-2.
Grado 1: 5 o menos centroblastos en un campo de alto poder. (Objetivo de 40x)
Grado 2: 6-15 centroblastos en un campo de alto poder.
Grado 3: >15 centroblastos en un campo de alto poder.
A= centroblastos mezclados con centrocitos.
B=hojas sólidas de centroblastos.
En el grado 1 la actividad mistósica es poco frecuente
PRONÓSTICO:
En general la supervivencia para los estadios I o II es de 10 años para el 60-80% de los pacientes.
Factores de mal pronosticó de acuerdo al FL Índice Internacional pronostico 2 (FLIPI2):
B2-microglobulina elevada
Ganglio linfático con involucro de > 6cm
Involucro de Medula Ósea
Hemoglobina < 12g/dl
Edad >60 años
Efectos adversos patológicos:
Grado histológico alto con áreas difusas de >25% predominio de células grandes (DLBCL)
Índice de proliferación alto
Factores pronósticos adversos citogenéticas
Cariotipo complejo
Del6q25; del 17p y mutación de TP53
DATOS CLAVE:
En el momento de la graduación se debe tener especial cuidado con no confundir los centroblastos con las células dendríticas (células grandes con cromatina dispersa y nucléolo pequeño o ausente).
El grado I y el grado II tienen el mismo comportamiento clínico y por lo tanto se agrupan en conjunto como de bajo grado.
Los grados 3A y 3B representan distintas entidades, siendo el grado 3B más cercano a linfoma difuso de células grandes (LDCGB) que al linfoma folicular, sin embargo, aún es controversial.
Es de utilidad la inmunohistoquímica con CD21 y CD23 para distinguir LDCGB del linfoma folicular de alto grado.
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